Rook je? Ja Nee Gebruik je medicijnen? (Bijv. anti-epileptica, rifampicine of een homeopathisch middel zoals Sint-Janskruid?) Ben je ergens allergisch voor? (Bijv. voor koper?) Medische gezondheid
Heb je momenteel gezondheidsproblemen of chronische aandoeningen? (Bijv. Heb je problemen met bloedstolling? (Bijv. trombofilie of ooit een beroerte, Heb je een hoog cholesterolgehalte? Ja Nee Heb je ooit een maagverkleining gehad? Ja Nee Heb je problemen met de lever? Heb je last van migraine met aura? Ja Nee Heb je de ziekte van Wilson? Ja Nee Ben je in het verleden weleens flauwgevallen (bij een ingreep)? Menstruatie en anticonceptie
Heb je eerder anticonceptie gebruikt? Ja Nee Indien je een spiraal hebt gehad: welk soort spiraal? Was/ben je tevreden Heb je een regelmatige menstruatiecyclus? Ja Nee Heb je last van hevige menstruaties, pijn of andere menstruatiestoornissen? Ja Nee Wens je je cyclus te behouden met gebruik van anticonceptie? Ja Nee Weet je zeker dat je op dit moment niet zwanger bent? Ja Nee Advies: doe voordat je voor een anticonceptieconsult komt een zwangerschapstest. Wees er daarnaast alert op dat je in de 7 dagen vóór spiraalplaatsing alleen beschermde gemeenschap hebt, bijvoorbeeld middels condoom.
Eerdere zwangerschap
Heb je ooit een buitenbaarmoederlijke zwangerschap gehad? Ja Nee Ben je eerder bevallen? Ja Nee Zo ja, ben je bevallen middels een keizersnede? Ja Nee Zo ja, heb je een baarmoederontsteking gehad na de bevalling? Ja Nee Geef je op dit moment borstvoeding? Ja Nee Gynaecologische voorgeschiedenis
Heb je ooit een SOA (seksueel overdraagbare aandoening) gehad? Ja Nee Heb je recent wisselende seksuele contacten gehad? Ja Nee Heb je last van afwijkende afscheiding? (Sterk geurend, veranderde kleur) Ja Nee Heb je last van onverklaarde buikpijn? Ja Nee (Indien je één van bovenstaande vragen met ‘Ja’ hebt beantwoord, is het advies om een SOA-
Heb je last van onverklaard vaginaal bloedverlies? Ja Nee Heb je ooit een afwijkend uitstrijkje gehad? Ja Nee Heeft jouw baarmoeder, zover jij weet, een afwijkende vorm? Ja Nee Heb je vleesbomen/myomen? Ja Nee Ben je ooit behandeld voor baarmoeder(hals)kanker of borstkanker? Ja Nee Heb je weleens een ontsteking gehad in het kleine bekken of van de geslachtsorganen? Ja Nee Familiegeschiedenis
Komen er hart- en vaatziekten voor bij ouders, broers en/of zussen? Ja Nee Heeft een familielid (moeder, zus, oma) baarmoeder(hals)kanker of borstkanker gehad? Ja Nee Zit er een BRCA-genmutatie in de familie? Ja Nee Heeft een familielid trombose gehad? Ja Nee Heb je nog vragen of opmerkingen?
